Профессор, доктор медицинских наук
детский хирург, уролог, андролог

8 (495) 434-76-00
8 (916) 610-70-82 (смс)

Звонить с 08:30 до 18:00

Ответы на общие вопросы по лечению экстрофии мочевого пузыря

Первичное закрытие мочевого пузыря при экстрофии:

Уважаемый Василий Викторович! Расскажите, пожалуйста, о первичном закрытии мочевого пузыря у детей в РДКБ.

В РДКБ принимаются на лечение дети старше 1 месяца. Закрытие мочевого пузыря – первичное или после неудачных операций мы делаем в 90% случаев при первом поступлении детей. Результаты закрытия мочевого пузыря от возраста не зависят. У пациентов с малой мочепузырной пластинкой, нерастяжимой и покрытой полипозными разрастаниями, может потребоваться подготовка к закрытию, в частности – введение ботокса или его аналогов. Но и в самых сложных случаях всегда используется шанс восстановить мочевой пузырь и поэтому проводится закрытие мочевого пузыря . За последние 8 лет первичное и повторные закрытия мочевого пузыря в РДКБ выполнены у 44 детей. Расхождений швов, выпадения (пролапса) слизистой или рецидива экстрофии мочевого пузыря не отмечено.

В каком возрасте Вы рекомендуете делать первичное закрытие? Какие есть плюсы и минусы отложенного первичного закрытия мочевого пузыря (не в первые сутки после рождения)?

Лучше выполнять закрытие мочевого пузыря на первом году жизни, так как мочепузырная пластинка менее изменена. До операции следует защищать мочепузырную пластинку от механического раздражения. Для этого она должна быть закрыта пищевой или специальной тонкой пленкой с множественными отверстиями после обработки фурациллином или другими антисептиками. Однако и в 6, и даже в 15 лет мы проводили успешные закрытия с одновременной пластикой шейки мочевого пузыря и получали мочевой пузырь хорошего объема, способный накапливать и удерживать мочу.

В каких случаях и какими методами проводится сведение лонного сочленения в РДКБ?

Закрытие с пластикой таза мы проводим при расстоянии между лонными костями более 5 см. Пластику таза не обязательно сочетать с закрытием мочевого пузыря. Она может быть выполнена отдельно в более старшем возрасте при нарушении походки, увеличении межлонного промежутка, а также с целью улучшения внешнего вида. На результаты лечения недержания мочи, длину полового члена и пролапс органов таза у женщин пластика таза по последним данным существенного влияния не оказывает.

Как молодой маме попасть на лечение в РДКБ, если в семье родился ребенок с экстрофией-эписпадией?

Для госпитализации в РДКБ нужен запрос из РДКБ в местные органы здравоохранения, где написано, что врачебная комиссия отобрала ребенка для лечения. Запрос высылается или выдается родителям в ответ на обращение. Обращения родителей пациентов для госпитализации могут быть по обычной почте на адрес РДКБ (письмо на мое имя или на отделение урологии с просьбой принять на обследование и лечение), по электронной почте на адрес profnikolaev@yandex.ru, по телефонам 8-495-434-76-00 и +7(916)610-70-82 (смс), а также через очную консультацию в поликлинике РДКБ по вторникам с 10 до 12. С уважением, Николаев В. В.

Наблюдение в РДКБ после лечения за рубежом

Уважаемый Василий Викторович!Волнует вопрос по поводу пациентов, проходящих лечение за рубежом, в частности в Белграде - такие серьезные операции, как пластика шейки мочевого пузыря, выполняются, но, очевидно, требуют дальнейшего наблюдения и обследований, что не всегда возможно сделать у оперировавшего хирурга.

Безусловно, операция пластики шейки мочевого пузыря имеет высокий риск осложнений, связанных с задержкой мочи. Главные проблемы - обусловлены высоким давлением в мочевом пузыре и появлением остаточной мочи - пузырно-мочеточниковый рефлюкс, рецидивирующая инфекция мочевых путей и в том числе пиелонефрит, мегауретер, образование камней, сморщивание мочевого пузыря с формированием маленького рубцового мочевого пузыря (микроцистиса) и другие.

После аугментации мочевого пузыря встречаются другие проблемы - нарушения обмена веществ, нарушения работы удерживающей стомы, образование мочевых камней, нарушения работы желудочно-кишечного тракта и другие. Все эти патологические состояния требуют обследования и лечения.

Скажите, пожалуйста, возможно ли дальнейшее лечение-наблюдение после заграницы, в частности у хирурга Радоша Джиновича, у Вас в РДКБ? Если да, то на каких условиях - покрывается ли это полисом ОМС? Каков порядок обращения пациентов?

Российские дети могут получить обследование и лечение в Российской детской клинической больнице (РДКБ) по полису ОМС. Мы всегда готовы оказать необходимую помощь и обсудить сложные случаи с оперировавшим хирургом. Р.Джинович с благодарностью воспринял предложение направлять детей лечившихся у него для обследования и коррекции лечения в РДКБ.

Могу сказать, что я использую методику пластики шейки мочевого пузыря близкую к применяемой в Сербии. Благодаря усовершенствованию техники, освоению метода Келли и собственным ноу-хау достигнут серьезный прогресс в результатах. Поэтому в отделении урологии РДКБ мы хорошо знаем все детали проводимых за рубежом операций и умеем лечить осложнения.

Поступила информация, что доктор Джинович не назначает проведение цистографии после пластики шейки мочевого пузыря, как Вы считаете - нужно ли ее делать и как часто? На сколько важно это и иные обследования после операций по пластике шейки мочевого при экстрофии?

Действительно, доктор Джинович не проводит полного обследования мочевого пузыря до и после своих операций, ориентируясь только на данные эндоскопии, проводимой в операционной, непосредственно перед операцией. Однако, получение полной информации о физиологических и структурных особенностях мочевого пузыря необходимо (!) для избежания ошибок в выборе оптимального способа операции и назначения обоснованного лечения в послеоперационном периоде.

Для этого выполняется:

  • УЗИ почек и мочевого пузыря до и после мочеиспускания,
  • определение емкости мочевого пузыря при физиологическом заполнении,
  • цистометрия (определение давления в мочевом пузыре в процессе заполнения),
  • цистография (рентгеновское исследование для оценки формы, размеров мочевого пузыря, пузырно-мочеточникового рефлюкса и др.).

По общему мнению ведущих специалистов в развитых странах, обследование и коррекция лечения при экстрофии и эписпадии должны проводиться не реже 1 раза в 6-12 месяцев.

В чем Вы видите слабую сторону реконструкций экстрофии мочевого пузыря за рубежом?

Во первых, хирургу некогда вникать в особенности вашего ребенка. Он должен принять решение "здесь и сейчас". То есть если пузырь пограничного объема, он скорее пойдет на аугментацию, чем на пластику. Почему? Потому что, чтобы использовать все возможности для увеличения мочевого пузыря, нужно время и, возможно, промежуточная, подготовительная операция - мобилизация мочевого пузыря, пересадка мочеточников, которая сама по себе нередко дает увеличение объема. Если же выбор будет сделан в пользу пластики шейки и хирург создаст узкую шейку, то высока вероятность задержек мочи и инфекции мочевых путей, пиелонефрита. Возникнут проблемы, а решать их будут врачи там, где ребенок проживает. Значит, чтобы не создавать проблем, надо делать шейку послабее. Что мы и видим - Из некоторых клиник приезжают дети с сохраняющимся недержанием. Или выполняют энтероцистопластику со стомой Митрофанова. Но шанс восстановить самостоятельное мочеиспускание упускают.

Все дети имеют один диагноз, но каждый ребенок уникален - у него свой набор особенностей анатомии - разные ткани, различные объемы мочевого пузыря, свойства рубцов, растяжимость мочевого пузыря, наличие или отсутствие рефлюкса, разные истории заболевания и перенесенные операции, а также их травматичность. Соответственно, и лечение такого малыша в высокой степени должно быть индивидуализировано. По моему убеждению, для выполнения некоторых процедур больше подходит многопрофильная больница, в которой для выполнения отдельных этапов можно привлечь других специалистов и имеется больше возможностей для оценки особенностей ребенка. Если вы приезжаете в клинику в другую стану, у хирурга нет времени вникать в особенности вашего ребенка и он склонен к более стандартным путям решения возникающих задач. Или же, когда операция выполняется в маленькой частной клинике, где может не быть какого то специального оборудования, необходимого для выполнения, специфического этапа операции. Например, в частных клиниках, как правило, не выполняется пластика таза, а предлагаемые более дешевые и простые способы сведения лонных косточек неэффективны и дают много осложнений. Еще пример. Хирург выполняет увеличительную энтероцистопластику (аугментацию) с формированием стомы по Митрофанову. После операции моча подтекает. Хирург через несколько месяцев разделяет сообщение между кишечным резервуаром и уретрой, чтобы моча не подтекала. Тем не менее, сообщение через некоторое время восстанавливается.

Что делать дальше? Логично было бы вновь выполнить разделение сообщения, но для лучшего заживления привлечь хорошо питающиеся ткани. Можно, например, при помощи лапароскопии взять прядь сальника на сосудистой ножке и поместить ее между уретрой и резервуаром, чтобы улучшить заживление и питание рубцовых тканей. Но у Хирурга нет лапароскопа, и он идет по привычному пути - вновь проводит ушивание сообщения. И вновь получает свищ.

Другой вопрос - это наблюдение после операции. Если что-то пошло после операции не совсем идеально. Возникло воспаление, где-то не наступило заживление и т.д. В российской больнице ребенок останется столько, сколько требуется для полного заживления, и достаточно, чтобы убедиться в отсутствии осложнений.

После операции проведенной за рубежом ребенок возвращается домой, но заболевание на этом не заканчивается. Проблемы могут следовать за операцией. Несмотря на высокий уровень некоторых зарубежных врачей, волшебников среди них нет. Это правда. Кто бы и что бы об этом не думал и не говорил. Осложнения встречаются даже у самих искушенных хирургов. Нагноение лонного фиксатора, повреждение им уретры, свищи, расширение верхних мочевых путей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, острый пиелонефрит, задержки мочи, нейрогенный или рубцовый мочевой пузырь малого объема, отсутствие эрекций, рецидивы недержания мочи и другие. Это перечислены реальные осложнения, возникшие у детей вернувшихся из-за рубежа после лечения экстрофии. Кто дома должен разобраться с возникающими вопросами, нередко требующими быстрого решения? Возникает, кроме того, и этическая проблема доверия к отечественным специалистам, недоверие к которым стало одной из причин выполнения операции за границей. Вы приходите к отечественному специалисту, но вы ему не доверяете. А без доверия и уверенности, что вам помогут и сделают максимум возможного для вашего ребенка, рассчитывать на решение проблемы не приходится. Выходит, если вы доверили своего ребенка зарубежному хирургу, то надо ездить к нему со всеми возникающими вопросами? Кода время терпит - это возможно. А если ситуация срочная?

Почему может не расти мочевой пузырь после удачной пластики шейки?

Почему может не расти мочевой пузырь после удачной пластики шейки мочевого пузыря при экстрофии?

Факторов ограничения роста несколько:

1.​ Рубцы, образовавшиеся при первой операции между пузырем и передней брюшной стенкой. Они ограничивают рост и развитие; При повторных операциях - например при пересадке мочеточников по поводу рефлюкса сращения с передней брюшной стенкой доложны быть разделены и мочевой пузырь перемещен глубже в полость таза.

2.​ Хорошая шейка - это препятствие выходу мочи; при малом мочевом пузыре такая шейка вызывает быстрый подъем давления. Это приводит к гипертрофии детрузора = мышцы стенки мочевого пузыря и вызывая нарушения кровообращения в стенке мочевого пузыря и гипоксию (недостаток кислорода) избыточное давление ведет к склерозу детрузора, а также к развитию в нем новых парасимпатических волокон, усиливающих сокращение мочевого пузыря. В результате пузырь перестает расти.

Кроме того, выраженные полипозные разрастания мочепузырной пластинки перед закрытием, Травматичность ранее выполненных операций (рубцы и уменьшение функционирующей ткани), нарушения кровобращения и др. факторы могут ограничивать развитие мочевого пузыря. Думаю, что ограниченная способность мочевого пузыря к росту от природы встречается намного реже, чем приведенные причины ограничения роста мочевого пузыря. Это такое внешне логичное объяснение (часто - объяснение хирургических неудач), предположение, которое нельзя ни опровергнуть ни доказать. Только успех операции выполненной другим хирургом, может иногда доказать неправильность такого объяснения.

Дриптан и ботокс - порядок и тактика применения:

Как применяются холинолитики для увеличения емкости мочевого пузыря после операции?

Мы используем холинолитки типа дитропана или дриптана (оксибутинина гидрохлорида) - с 1991 года, наблюдая положительный эффект от его применения при различных вариантах гиперактивности мочевого пузыря и снижения его емкости. Первое, на что я обратил внимание вскоре после начала их применения это индивидуальная чувствительность к холинолитикам. Эффективная доза холинолитика у детей одного возраста и веса может различаться в 10 раз.

Удобный препарат для начала терапии дриптан. При высокой дозе дриптана появляются побочные эффекты - красные щеки, расширение зрачка, сухость языка. Это ориентир, позволяющий индивидуально подобрать дозу препарата и таким образом повысить его эффективность. Другие препараты- спазмекс, уротол практически не дают таких видимых эффектов и их доза подбирается эмпирически, ориентируясь на объемы выделяемой мочи.

При недержании мочи, емкость мочевого пузыря рекомендую проверять при пробуждении, собирая мочу в емкость при переводе ребенка в вертикальное положение. Среди препаратов для базовой терапии удобны уротол, детрузитол. Хотя все препараты могут быть аллергенными. При аллергии можно подумать о применении Ботокса или Лантокса для расслабления мочевого пузыря.

У детей с экстрофией и эписпадией далеко не всегда удается расширить мочевой пузырь при помощи холинолитиков и ботокса, но тем не менее это шанс, упускать который неоправданно. В некоторых случаях при склерозированном мочевом пузыре холинолитики неэффективны, у других - ткани настолько хорошо растягиваются, что холинолитики не нужны, но немало и таких детей, у которых холинолитики позволяют сдвинуть емкость мочевого пузыря в сторону роста и подготовиться к пластике шейки.

После отмены холинолитиков емкость мочевого пузыря часто снижается, поэтому перед пластикой шейки мочевого пузыря следует отменить холинолитики, чтобы определить истинную емкость мочевого пузыря. Холинолитики назначают также после пластики полового члена и уретры, чтобы избежать непроизвольных сокращений мочевого пузыря с попаданием мочи на швы мочеиспускательного канала и ухудшения их заживления.

Емкость мочевого пузыря при экстрофии мочевого пузыря - от чего зависит, способы увеличения ?

От чего зависит емкость (объем) мочевого пузыря после первичного закрытия и пластики шейки? Как увеличить емкость мочевого пузыря после операции?

Это вопрос индивидуальной эластичности ткани мочевого пузыря, которая зависит от:

  • Генетики (так же, как рубцы - у одних грубые гипертрофические, у других плоские тонки - атрофические)
  • Рубцовых изменений от ранее выполненных операций
  • Высокого давления в мочевом пузыре при затруднениях оттока мочи (нарушения кровообращения в стенке мочевого пузыря, дивертикулы и склероз стенки)
  • Есть дети, у которых происходит естественное увеличение размеров мочевого пузыря без дополнительных влияний
  • Другим необходимы специальные процедуры и медикаментозная терапия, без которых мочевой пузырь не увеличивается в размерах.

Каковы современные и самые эффективные возможности добиться оптимального размера мочевого пузыря после закрытия?

  • Холинолитики
  • Блокады мышц и нервных сплетений
  • Устранение мочевой инфекции
  • Устранение внутрипузырной гипертензии (высокого давления в мочевом пузыре, если сделана «тугая шейка» )

Холинолитики - Дриптан, Детрузитол, Уротол и т.д. – кому показаны, какова эффективность, дозировка?

  • Показана при малой емкости мочевого пузыря - ниже 100 мл
  • Эффективность 50-80% в зависимости от способа дозирования (по инструкции или с индивидуальным подбором дозы)
  • Дриптан лучше назначать с индивидуальным подбором дозы ( эффективность повышается с 50% до 80%)
  • Эффективность холинолитиков снижается при развитии склеротических изменений в мышечной оболочке ( обычно при наличии пузырной гипертензии у детей старше 5-7 лет)
  • При развитии аллергии приходится менять препараты

Что такое «блокада» мочевого пузыря?Для чего она применяется, какова эффективность и срок действия эффекта от данной процедуры?

Блокада пузыря это химическая денервация – прерывание передачи нервного импульса по парасимпатическим нервам, вызывающим сокращение мочевого пузыря.

Введение блокаторов парасимпатических нервов:

  • Короткого действия (новокаин, лидокаин)
  • Демиелинизация - растворение оболочек парасимпатических нервов (спирт, фенол) – действие постоянное после 6 месяцев.
  • или блокада передачи медиаторов сокращения гладкомышечных волокон мочевого пузыря (ботулинический токсин – Ботокс, Лантокс)

Пролапс матки при экстрофиии?

Генитальный пролапс у девочек с экстрофией встречается в подростковом возрасте, после полового созревания более чем в 10% случаев. После родов пролапс наблюдается уже у каждой второй женщины (50%). Слабость мышц тазового дна и повышенная эластичность тазового кольца - основные причины высокой частоты пролапса матки при экстрофии.

Мы используем методы предупреждения пролапса при проведении реконструктивных операций у девочек с экстрофией. Для этого выполняется пластика тазового дна. Метод применяется недавно, но его результаты очень обнадеживают.

У женщин с пролапсом разных возрастных группах используются различные приемы закрепления матки и влагалища и предотвращения их выпадения. Наиболее надежными методами считаются комбинированные кольпо-, гистеро- и цервикофиксации к крестцу, иногда в сочетании с пластикой мышц тазового дна.

В зрелом возрасте, когда беременность не планируется, фиксация влагалища к крестцу может осуществляться после удаления матки, что несколько более эффективно. Однако, и операции при сохранении матки дают вполне приемлемые результаты. Как правило, используется сетка которая фиксируется к шейке матки и влагалищу и предкрестцовой фасции.

Несмотря на то, что при экстрофии риск рецидива пролапса несколько выше чем в других случаях, принципы операций при пролапсе у пациенток с экстрофией практически не отличаются.

Очевидно, что для выполнения подобных операций следует обращаться к гинекологам с большим опытом операций при генитальном пролапсе, использующим сетчатые импланты.

Скажите, пожалуйста, если все-таки удалить матку, может ли это спровоцировать пролапс других внутренних органов или это может хорошо решить проблему?

Удаление матки добавляет 10-15 процентов к положительным результатам, которые без удаления матки наблюдаются в 75-80% случаев. Я бы действовал в зависимости от возраста. После 40-50 лет - удалять матку. У молодых женщин - не удалять.

Когда делать первую операцию при экстрофии клоаки?

Клоакальные экстрофии бывают разные. Есть более легкие случаи, когда вместе с мочевым пузырем, вывернутой наружу оказывается удвоенная кишка, чаще слепая кишка. В таких случаях реконструкция может быть отложена и проведена через 3-6 месяцев после рождения. Результаты лечение у этой группы пациентов хорошие.

Если же все тазовые органы вывернуты наружу (экстрофированы) – 2 мочевые пластинки, 2 влагалища, толстая кишка, то закрытие проводится в периоде новорожденности. Этот порок крайней сложности, особенно у мальчиков. Операция очень трудоемкая, не хватает кожи для закрытия дефекта и далеко не всегда после нее можно рассчитывать на высокое качество жизни. Часто у таких пациентов имеется короткая толстая кишка и постоянно остается жидким стул, что требует выведения колостомы или даже илеостомы и постоянного использования калоприемника.

При экстрофии клоаки всегда имеется большой межлонный диастаз, требующий остеотомии тазовых костей для восстановления походки и устранения вентральной грыжи. Малые размеры удвоенного полового члена у мальчиков нередко приводят к мысли о смене пола. Тогда требуется дополнительно пластика влагалища. Большинство детей с экстрофией клоаки в последующем нуждаются в формирования мочевого кишечного резервуара со удерживающей стомой для периодической катетеризации или носят калоприемник и мочеприемник.

Всем ли детям с клоакальной экстрофией нужны калоприемники? Можно ли добиться естественного опорожнения кишечника?

Как я уже писал, есть 2 варианта экстрофии клоаки:

Один когда экстрофирована удвоенная кишка вместе с мочевым пузырем. Это более простой вариант. Тогда удвоенную кишку можно удалить или присоединить к мочевому пузырю - сделать эньтероцистопластику. В этом случае дефекация обычно не нарушена.

Классическая экстрофия клоаки - это тяжелое заболевание при котором возможность удержания кала зависит от длины толстой кишки. Если есть только слепая кишка, то кал жидкий и стома с калоприемником не имеет альтернатив. Если толстая кишка практически полностью сохранена, тогда при узком сформированном анальном канале есть возможность опорожнения толстой кишки при помощи обычных клизм. Если клизмы не позволяют очистить кишечник, и недержание кала сохраняется, то операция Малона может рассматриваться как возможная альтернатива. Операция Малона это аналог операции Митрофанова. Только аппендикс вшивается между слепой кишкой и кожей для проведения антеградных клизм - полного отмывания толстой кишки от кала. Тогда ребенок после одного такого промывания может быть чистым 1-3 дня.

Статья об операции Малона - "Операция Малона в социальной адаптации детей с тяжелыми формами недержания кала. Вестник детcкой хирургии, анестезиологии и реаниматологии 2014, №2.- Николаев В. В." Других статей на эту тему в отечественной литературе к сожалению пока нет.

Когда делать первую операцию при изолированной эписпадии?

При эписпадии обычно нет спешки в выполнении реконструкций. Тактика зависит от формы эписпадии. Первым этапом при тотальной эписпадии обычно в возрасте 1-2 лет выполняют пластику полового члена и уретры (фаллопластику), а у девочек уретропластику. Этим достигается увеличение сопротивления выходу мочи из мочевого пузыря. Операции увеличивают шансы развития и увеличения емкости мочевого пузыря.

У некоторых больных с тотальной эписпадией бывает выворот мочевого пузыря наружу. Тогда операцию пластики выходного отдела мочевого пузыря проводят раньше – на первом году жизни. Часто выворот ( эвагинацию, пролапс или грыжу) мочевого пузыря при тотальной эписпадии путают с экстрофией. Внешнее отличие только в только в том, что при эписпадии имеется пупок на обычном месте, а при экстрофии - отсутствует. Выворот мочевого пузыря можно вправить, и внешний вид будет соответствовать классической тотальной эписпадии.

При субтотальной эписпадии у мальчиков выполняют пластику полового члена, а вопрос о пластике шейки мочевого пузыря решают позже в 5-7 лет. У многих больных к этому возрасту самостоятельно восстанавливается способность держать мочу. Остается вопрос о нахождении семенного бугорка. Если он находится в полости мочевого пузыря, то сперма будет выбрасываться в мочевой пузырь. В этом случае пластика шейки необходима.

У мальчиков со стволовой эписпадией выполняется лишь фаллопластика с возрасте 1-2лет. У части мальчиков с эписпадией имеется скрытый половой член, который требует особого хирургического подхода и предоперационной подготовки с использованием гормональных мазей.

Физические упражнения для удержания, физиопроцедуры.

Существуют ли специальные физические упражнения для лучшего удержания? Физиопроцедуры?

  • По моему опыту, физиотерапия не дает эффекта.
  • Электростимуляция мышц тазового дна имеет те же показания, как и БОС терапия.
  • Система укрепления мышц тазового дна по Кегелю применяется во всех женских консультациях и у детей старше 6 лет она может применяться.
  • Для маленьких детей подходят упражнения в виде игры – например игра в мяч или воздушный шарик, если ребенок лежит на спине (когда ребенок лежит на спине, а ему бросают мячик или шарик, которые он отбивает. Напрягается пресс и рефлекторно сокращаются мышцы тазового дна).

Вернуться на страницу экстрофии мочевого пузыря

Все заболевания

Лечение заболеваний:
Крипторхизм

Диагноз крипторхизма ставится обычно сразу после рождения. Иногда отсутствие яичек в мошонке видно при УЗИ еще до наступления родов. Если одно яичко не опустилось, то мошонка выглядит несимметричной.

Варикоцеле

Считается что около 50% случаев мужского бесплодия обусловлено наличием варикоцеле. Это заболевание проявляется расширением и варикозным изменением вен располагающихся вокруг яичка.


Все заболевания
Полезные статьи:
Хирургия одного дня

Многие операции в детской андрологии можно вылечить за один день. Большой опыт и хорошие результаты лечения…

Выбор врача при редких заболеваниях

Все хирурги знают, при каких заболеваниях проводится оперативное лечение, однако, достаточный опыт при редких и сложных заболеваниях имеют единицы.


Все статьи
Создание сайта: Chmper Создание красивых сайтов и поисковое продвижение
+7 917 5 123 123
Российская детская клиническая больница РНИМУ имени Н. И. Пирогова